TÜRK KALP ve DAMAR CERRAHİSİ DERNEĞİ Turkish Society of Cardiovascular Surgery

Pulmoner Hipertansiyon

Pulmoner hipertansiyon çeşitli nedenler sonucu oluşabilen kronik ve ilerleyici bir hastalıktır.

Normal ortalama pulmoner arter basıncı (OPAB) 20 mmHg, Pulmoner damar direnci (PVR) ise 2.0 Woods ünitesidir. Sağ kalp kateterizasyonu ile PAB?nin 25 mmHg ve PVR?nin 3.0 Woods ünite üzerinde olması Pulmoner Arteryel Hipertansiyon (PAH) olarak tanımlanır. Pulmoner arter basıncındaki artıs? prekapiller ya da postkapiller hastalıklar nedeniyle olus?ur. Bozukluk düzeyinin ayırımı için pulmoner kapiller uç basınç (PKUB) ve kalp debisi (KD) ölçümü yapılmalıdır. Pulmoner arter basıncı yüksek ve PKUD ile KD normalse bu prekapiller PH, PKUB da yükselmis?se post kapiller PH olarak adlandırılır.

Pulmoner hipertansiyon 5 ana grupta sınıflandırılmıs?tır.

Grup I. : Pulmoner arteryel hipertansiyon (PAH), 

Grup II: Sol kalp hastalıklarına bag?lı PH, 

Grup III: Akcig?er hastalıklarına ve/veya hipoksiye bag?lı PH 

Grup IV: Kronik tromboembolik PH (KTEPH)

Grup V: Mekanizmaları belirsiz ya da çok faktörün neden oldug?u PH.


Grup I : prekapiller PH olup vazokonstriksiyon, arter duvarında yeniden biçimlenme ve tromboz ile pulmoner arter lümenini daraltarak PH?ya neden olan patolojiler sonucu oluşur. Pulmoner damar duvar hasarı, düz kas ve endotel hücrelerinde fonksiyon bozuklug?una yol açar. Bu bozukluk normalde denge halinde olan vazokonstriktif ve proliferatif mediyatörlerle (serotonin, endotelin-1 ve tromboksan) , vazodilatör ve anti-proliferatif mediyatörler (prostasiklin, nitrik oksit ve düz kas hücrelerinin potasyum kanalları) arasındaki denge bozulur. Serotonin, endotelin-1 ile tromboksanın etkinlig?inin artması ve prostasiklin, nitrik oksit ile düz kas hücrelerinin potasyum kanalları etkinlig?inin azalması sonucu PAH gelis?ir. Damar duvarının tabakalarında proliferasyon, düz kaslarda hipertrofi ve pleksiform yapılar ve insitu trombozlar nedeniyle PVR ve PAB yükselir.

Grup II: Sol ventrikül dolus? basıncının ya da sol atriyum basıncının arttıg?ı durumlarda ortaya çıkan bir postkapiller pulmoner hipertansiyondur. Mitral darlıg?ı, sol kalp yetersizliği, aort darlığı en sık nedenlerdir.

Grup III: Pulmoner hipertansiyon en sık bu gruptaki hastalıklarla birlikte görülür. I?leri KOAH hastalarında sıklıkla görülür. Hipoksi nedenli vazokonstriksiyon temel patolojidir.

Grup IV: Kronik tromboembolik PH akut pulmoner embolinin geç komplikasyonudur. Akut PE geçiren hastalarda yaklas?ık 1 ay içinde akciğerlereki trombüsün tamamen erimesi ve damar kan akımının normale dönmesi beklenir. Fakat hastaların % 0.1- 4?ünde trombüs organize olur. Kronik trombüsler normal intimanın yerini alan organize trombüsler, damar lümenini tamamen yada kısmen tıkayarak, kan akımına engel olur. Zamanla bazı damarlarda arteriyopati, trombozlar ve yer yer de pleksiform yapılar da saptanır.

Grup V: Bu grup PH da pre-kapillerdir ve PH olus?umunda mekanizmaları belirsiz birçok faktörün katkısı oldug?u düs?ünülmektedir.

Tanı

Pulmoner hipertansiyon tanısında, hangi etyolojik grupta ve grubundaki hastalıklardan hangisi oldug?unun belirlenmesi gereklidir. Pulmoner hipertansiyonun pre-klinik, semptomatik ve sag? kalp yetersizlig?i bulgularının belirgin olduğu ileri dönem olmak üzere 3 klinik evresi vardır. Preklinik dönemde erken semptomlar belirsiz ve nonspesifiktir. Bu dönemde hastalıg?ın tanısı güçtür. Ancak bag? dokusu hastaları, konjenital kalp hastaları, genetik risk tas?ıyanlar vs. gibi riskli hasta grublarının taranması sonucunda erken klinik bulguları saptamak mümkündür. Eforla gelen nefes darlığı, halsizlik ve çabuk yorulma bu dönemde görülen erken bulgulardır. Eforla gelen gög?üs ag?rısı ve senkop da görülebilir. Sag? kalp yetersizlig?inin eklendig?i ileri dönemde dinlenmede hissedilen dispne, bacaklarda ödem ve karında asit bulguları eklenir.

Fizik muayenede pulmoner basınçların yükselmesi nedeniyle pulmoner (P2) ses sertles?ir, pulmoner kapak erken sistolik üfürüm ve sag? ventrikül diyastolik fonksiyon bozuklug?u varsa, S4 gallo duyulur. Sag? ventrikül hipertrofisi ve büyümesi sonucunda palpasyonda parasternal vuru alınabilir. Sag? kalp yetersizlig?i ileri düzeye ulas?ınca, holo-sistolik triküspit yetersizlig?i üfürümü, boyun venlerinde genis?leme, periferik ödem ve asit bulgularına rastlanır.

Elektrokardiyogram: Hastalıg?ın erken döneminde belirgin elektrokardiyografik deg?is?iklikler yoktur. Hastalıg?ın ilerlemesi ile sag? ventrikül yüklenmesine ilis?kin bulgular saptanır.

Akcig?er grafisi: Akcig?er grafisinde erken dönemde önemli bulgular yoktur. Pulmoner hipertansiyonun geç döneminde ana pulmoner arter inen dalında genis?leme, akcig?erin üst alanlarında damar gölgelerinde kaybolma, sag? atriyum ve sag? ventrikül büyümesi görülür. Kalp-gög?üs oranı kalp lehine artmıs?tır.

Akcig?er fonksiyon testleri: Akcig?er fonksiyon testleri PH ayırıcı tanısında önemli bir testtir.

Altı dakika yürüme testi: Altı dakika yürüme testi (6DYT) hastanın fonksiyonel performansını objektif olarak belirlemeye yarar. Hem tanı, hem de takipte yararlanılan bir testtir. Yürüme mesafesi, hastalıg?ın fonksiyonel evresi ve sag? kalımı ile dog?ru orantılıdır.

Kardiyopulmoner egzersiz doruk oksijen tüketimi (VO2max) ile kardiyak indeks (KI?) ölçülür.

Ekokardiyografi: PH hastalıg?ının kesin tanı yöntemi deg?ildir. Fakat PH risk grubundaki hastaların taranması, klinik tanının desteklenmesi ve tanısı kesinles?mis? hastaların izleminde yararlanılması gereken, önemli, kolay ulas?ılabilir, giris?imsel olmayan bir tanı yöntemidir.

Kesin tanı sag? kalp kateterizasyonu ve vaoreaktivite testi ile konulur. Pulmoner arter basıncı, PKUB ve sag? kalp basınçları ölçülür. Ortalama pulmoner arter basıncı ? 25 mmHg oldug?unda PAH tanısı kesinles?ir. Eg?er PKUB? 15 mmHg ise buna pre- kapiller; ?15mmHg ise post-kapiller PAH denir.

PAH hastalarında tedavi kararını belirlemek amacı ile, vazo reaktivite testi de yapılmalıdır. Akut vazodilatasyon etkisi olan nitrik oksit (NO), adenozin ya da iv prostasiklin ile yapılan bu test sonucunda ortalama PAB?ın en az 10 mmHg azalarak, 40 mmHg?ye ya da altına düs?mesi halinde, test pozitif kabul edilir. Bunu dıs?ında kardiyak indeks, sag? atriyum basıncı ve pulmoner arter direnç ölçümleri de yapılır.

Ventilasyon- perfüzyon sintigrafisi: PAH hastalarında ventilasyon- perfüzyon sintigrafisi (V/Q) normal olabilir. V/Q sintigrafisi çog?unlukla KTEPH ayırıcı tanısı için kullanılır. KTEPH?de BT anjiografiye sıklıkla tercih edilir.

Etyolojik sınıflamada yer alan PH?a neden olabilen tüm dig?er hastalıkların tanılarına özel tetkikler de yapılmalıdır. Bag? dokusu hastalıklarına özel serolojik testler, HIV serolojik testleri, uyku apne sendromu için polisomnografi, porto-pulmoner hipertansiyon için karacig?er fonksiyon testleri, kalıtsal PAH tanısı için genetik testler yapılmalıdır.

Pulmoner hipertansiyon tanı ve tedavisi neden olan hastalıg?ın PAH sınıflamadaki yerine göre deg?is?ir. Birçok uzmanlık alanını ilgilendiren bir hastalık olması nedeniyle PAH hastaları multidisipliner yaklas?ımla incelenmeli, tedavi ve izlemleri PAH merkezlerindeki deneyimli uzmanlarca yapılmalıdır.

Tedavi

PAH geleneksel tedavisi diüretikler, oksijen tedavisi, oral antikoagülanlar ve digoksin ile yapılır. Fakat bu tedavinin hastanın sag? kalımına olumlu bir etkisi gösterilememis?tir.

PAH tedavisi ile hastalıg?ın klinik kötüles?me hızı yavas?latılabilmekte ve sag? kalım kısmen uzatılabilmektedir. Maalesef PAH halen tamamen tedavi edilir deg?il, kontrol edilebilir bir hastalıktır. PAH tedavisinin hedefleri, hastanın fonksiyonel evresini düzeltmek, klinik kötüles?meyi durdurmak ya da iyiles?tirmek, yas?am kalitesini düzeltmek ve sag? kalım süresini uzatmaktır.

PAH fizyopatolojisine yönelik yeni ilaçlar gelis?tirilmis?tir. Bunlar endotel reseptör antagonistleri (oral bosentan, ambrisentan, sitaksentan); prostanoidler (inhaler iloprost, subkutan/iv treprostinil ve iv epoprostenol) ve fosfodiesteraz inhibitörleridir (oral sildenafil, tadalafil, vardanafil). Bu ilaçlarla yapılmıs? randomize kontrollü çalıs?malarla, ilaçların her fonksiyonel evredeki etki ve güvenlig?i konusunda kanıtlar ve kanıt düzeyleri tanımlanmıs?tır. Tedavi kılavuzlarında her fonksiyonel evredeki hastaya önerilen ilaçlar, kanıt düzeylerine göre, gösterilmis?tir

Kalsiyum kanal blokerleri pulmoner hipertansiyon tedavisinde kullanılan en eski ilaçtır. Pulmoner arter düz kas hücresinde kalsiyum artıs?ını engellemek amacıyla kullanılagelmektedir. PAH tanısı kesinles?mis? ve vazoreaktivite testi pozitif olan hastalara verilir ve tedavi yanıtı izlenir.

PAH tedavisi bas?lanan her hasta 3 ay ara ile tedavinin yanıtı açısından izlenmelidir. Tek ilaç tedavisi ile hedeflenen yanıt elde edilmezse iki ya da üç ilaç birlikte yapılabilen ?kombinasyon? tedavisine geçilmelidir.

I?laç tedavisinin bas?arısız ya da yetersiz oldug?u ve zaman zaman senkop geçiren ileri dönem PAH hastalarında mortaliteyi önlemek amacı ile balon atriyal septostomi (BAS) yada akciğer yada kalp akciğer transplantasyonu uygulanmalıdır.

PAH hastalarının gebe kalması önlenmeli, kalmıs?larsa da gebelik sonlandırılmalıdır.

Kronı?k Tromboembolı?k Pulmoner Hı?pertansı?yon ve Tedavı?si

Tekrarlayan ve organize olan PTE?nin pulmoner vasküler yatag?ı oblitere etmesi sonucunda kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH) olus?ur. Pulmoner vasküler rezistansın artması, ilerleyici pulmoner hipertansiyon ve sag? kalp yetmezlig?i tablosunun ortaya çıkmasına neden olur. Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon insidansı çes?itli yayınlarda %0.1?3.8 arasında bildirilmis?tir. Hastalıg?ın patofizyolojisinde, proksimal pulmoner vasküler yataktaki akut trombüsün organizasyonu ve yavas? gelis?en periferal vaskülopati önemli rol oynar. KTEPH hastalarının ancak % 35-45?inde VTE öyküsü mevcuttur.

Klinik ve laboratuvar bulgular

Olguların genellikle nonspesifik veya hafif bulgularla bas?vurması nedeniyle yakınmaların bas?laması ile KTEPH tanısının konması arasındaki süre genellikle 2-3 yıldır. Semptomatik veya asemptomatik bir tromboembolik olaydan sonra, aylar veya yıllar süren hiçbir klinik semptomun olmadıg?ı bu ?balayı dönemi ? olguların çog?unda görülmektedir .

Olgular genellikle VTE öyküsü olmaksızın ilerleyici egzersiz dispnesi, hemoptizi ve/veya sag? kalp yetmezlig?i bulguları (örneg?in; yorgunluk, çarpıntı, egzersiz ile ilis?kili gög?üs ag?rısı ve senkop) ile bas?vururlar. Bazı olgularda ise bu bulgular VTE öyküsünü takiben gelis?ir.

Hastalık ilerledikçe hipoksemi, alveolo-arteriyel oksijen gradiyentinde artıs? ortaya çıkar. Klinik olarak kus?kulanılan, ancak henüz hipokseminin belirgin olmadıg?ı dönemde ? altı dakika yürüme testi? ile saptanan oksijen desatürasyonu uyarıcı olmalıdır. Spirometrik inceleme genellikle nor- maldir. Hafif-orta derecede difüzyon kapasitesi (DLCO) düs?üklüg?ü olabilir.

Klinik bulgular KTEPH?den kus?kulanmayı sag?larken, kesin tanı görüntüleme yöntemleri ile konulur.

Tanısal incelemeler

Akcig?er grafisi normal olabileceg?i gibi, hiler dolgunluk veya oligemi bulguları kus?ku uyandırmalıdır. Ekokardiyografide sag? ventrikül yüklenme ve disfonksiyonu ile birlikte pulmoner arter basıncında artıs? saptanır. Ventilasyon/Perfüzyon sintigrafisi?nde ventilasyon defekti saptanmayıp, en az bir veya daha fazla segmental ya da daha genis? perfüzyon defektinin varlıg?ı tanıyı destekler. Yöntemin KTEPH tanısı için duyarlılıg?ı %96, özgüllüg?ü %90 civarında bulunmus?tur.

Bilgisayarlı tomografide KTEPH?a ait bulgular; mozaik perfüzyon, santral pulmoner arterlerde genis?leme ile beraber segmental dalların boyutunda varyasyonlar, arteriyel lümen çapında azalma, sistemik arteriyel dolas?ımdan çıkan mediastinal kollateral damarların gelis?mis? olması, kontrast verilmesi ile özellikle büyük damarlarda konsantrik veya eksantrik yerles?imli organize trombüs görünümüdür. Ancak bilgisayarlı tomografide bu bulguların saptanmaması KTEPH tanısını dıs?lamaz. Detektör sayısı arttıkça duyarlılık belirgin olarak artar. Kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme, çok detektörlü BT anjiyo olanag?ının olmadıg?ı durumda alternatif olarak kullanılabilir.

Pulmoner arter basıncında artıs? saptanan (EKO ile) ve kronik tromboembolik durumun söz konusu oldug?u hastalarda, mutlaka vazoreaktivite testi ile birlikte sag? kalp kateterizasyonu yapılarak, pulmoner hipertansiyon tanısı dog?rulanmalı ve ileri tedavi seçenekleri deg?erlendirilmelidir.

Pulmoner Anjiyografi KTEPH tanısında ve cerrahiye uygun olguların seçiminde sag? kalp kateterizasyonu ile beraber ?altın standart? olarak kabul edilmektedir.

Tedavi

Pulmoner endarterektomi antikoagülasyonla beraber kardiyopulmoner fonksiyonları düzelterek prognozu iyiles?tiren en etkili yöntemdir. Santral trombüslü olgularda düs?ünülmelidir. Cerrahi kararında s?u dört kriterin sag?lanmıs? olması gereklidir:

1. New York Kalp Cemiyeti (NYHA) fonksiyonel sınıf- lamasına göre III veya IV. grupta olmak,

2. Preoperatif pulmoner vasküler rezistansın 300 dyn.s.cm-5 dan büyük olması,

3. Santral (ana, lober veya segmental ) pulmoner arterlerde cerrahi ile ulas?ılabilecek trombüs varlıg?ı,

4. Hastanın ciddi bir komorbiditesinin olmaması.

Endarterektomi konusunda deneyimli merkezlerde cerrahi mortalite %5-12 arasında bildirilmektedir. 5 yıllık sag?- kalım oranı cerrahi ile %75-80?dir. Akcig?er transplantasyonu sınırlı sayıda KTEPH olgusunda denenmis?tir. Mortalite oranı %20 civarındadır. Balon anjiyoplasti ile ilgili deneyim sınırlıdır.

Medikal tedavi ise ancak as?ag?ıda tanımlanan olgularda yararlı olabilir:

1. Belirgin distal tromboembolik hastalık nedeni ile pulmoner endarterektominin uygun olmadıg?ı olgular

2. Hemodinamisinin kötü olması nedeniyle cerrahi açıdan riskli olguların cerrahiye hazırlanması amacıyla

3. Pulmoner endarterektomi sonrası rezidü veya persistan pulmoner hipertansiyonu kalan olgular

4. Postoperatif mortalite riskini arttıran ciddi komorbidite nedeniyle cerrahinin kontrendike oldug?u olgular.

Medikal tedavide kullanılan prostanoidler (epoproste- nol, iloprost, treprostinil), dual endotelin reseptör antagonisti olan bosentan ve PDE-5 inhibitörü olan sildenafil prognozu iyiles?tirmektedir.

KTEPH tedavi edilmezse; progresif pulmoner hipertansiyon, sag? ventrikül fonksiyon bozuklug?u ve ölümle sonuçlanmaktadır. Konvansiyonel destek tedavisi ile bes? yıllık sag?kalım PAB > 40mmHg olan olgularda %30 iken >50 mmHg olan olgularda %10?dur.

PDF olarak indirmek için lütfen tıklayınız

Doç. Dr. Mert Dumantepe
Medicalpark Gebze Hastanesi
Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği Pulmoner Hipertansiyon ve Pulmoner Tromboembeoli Tedavileri Çalışma Grubu Başkan Yardımcısı