TÜRK KALP ve DAMAR CERRAHİSİ DERNEĞİ Turkish Society of Cardiovascular Surgery

Pulmoner Hipertansiyon

Pulmoner hipertansiyon çeşitli nedenler sonucu oluşabilen kronik ve ilerleyici bir hastalıktır.

Normal ortalama pulmoner arter basıncı (OPAB) 20 mmHg, Pulmoner damar direnci (PVR) ise 2.0 Woods ünitesidir. Sağ kalp kateterizasyonu ile PAB’nin 25 mmHg ve PVR’nin 3.0 Woods ünite üzerinde olması Pulmoner Arteryel Hipertansiyon (PAH) olarak tanımlanır. Pulmoner arter basıncındaki artış prekapiller ya da postkapiller hastalıklar nedeniyle oluşur. Bozukluk düzeyinin ayırımı için pulmoner kapiller uç basınç (PKUB) ve kalp debisi (KD) ölçümü yapılmalıdır. Pulmoner arter basıncı yüksek ve PKUD ile KD normalse bu prekapiller PH, PKUB da yükselmişse post kapiller PH olarak adlandırılır.

Pulmoner hipertansiyon 5 ana grupta sınıflandırılmıştır.

Grup I. : Pulmoner arteryel hipertansiyon (PAH), 

Grup II: Sol kalp hastalıklarına bağlı PH, 

Grup III: Akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksiye bağlı PH 

Grup IV: Kronik tromboembolik PH (KTEPH)

Grup V: Mekanizmaları belirsiz ya da çok faktörün neden olduğu PH.


Grup I : prekapiller PH olup vazokonstriksiyon, arter duvarında yeniden biçimlenme ve tromboz ile pulmoner arter lümenini daraltarak PH’ya neden olan patolojiler sonucu oluşur. Pulmoner damar duvar hasarı, düz kas ve endotel hücrelerinde fonksiyon bozukluğuna yol açar. Bu bozukluk normalde denge halinde olan vazokonstriktif ve proliferatif mediyatörlerle (serotonin, endotelin-1 ve tromboksan) , vazodilatör ve anti-proliferatif mediyatörler (prostasiklin, nitrik oksit ve düz kas hücrelerinin potasyum kanalları) arasındaki denge bozulur. Serotonin, endotelin-1 ile tromboksanın etkinliğinin artması ve prostasiklin, nitrik oksit ile düz kas hücrelerinin potasyum kanalları etkinliğinin azalması sonucu PAH gelişir. Damar duvarının tabakalarında proliferasyon, düz kaslarda hipertrofi ve pleksiform yapılar ve insitu trombozlar nedeniyle PVR ve PAB yükselir.

Grup II: Sol ventrikül doluş basıncının ya da sol atriyum basıncının arttığı durumlarda ortaya çıkan bir postkapiller pulmoner hipertansiyondur. Mitral darlığı, sol kalp yetersizliği, aort darlığı en sık nedenlerdir.

Grup III: Pulmoner hipertansiyon en sık bu gruptaki hastalıklarla birlikte görülür. İleri KOAH hastalarında sıklıkla görülür. Hipoksi nedenli vazokonstriksiyon temel patolojidir.

Grup IV: Kronik tromboembolik PH akut pulmoner embolinin geç komplikasyonudur. Akut PE geçiren hastalarda yaklaşık 1 ay içinde akciğerlereki trombüsün tamamen erimesi ve damar kan akımının normale dönmesi beklenir. Fakat hastaların % 0.1- 4’ünde trombüs organize olur. Kronik trombüsler normal intimanın yerini alan organize trombüsler, damar lümenini tamamen yada kısmen tıkayarak, kan akımına engel olur. Zamanla bazı damarlarda arteriyopati, trombozlar ve yer yer de pleksiform yapılar da saptanır.

Grup V: Bu grup PH da pre-kapillerdir ve PH oluşumunda mekanizmaları belirsiz birçok faktörün katkısı olduğu düşünülmektedir.

Tanı

Pulmoner hipertansiyon tanısında, hangi etyolojik grupta ve grubundaki hastalıklardan hangisi olduğunun belirlenmesi gereklidir. Pulmoner hipertansiyonun pre-klinik, semptomatik ve sağ kalp yetersizliği bulgularının belirgin olduğu ileri dönem olmak üzere 3 klinik evresi vardır. Preklinik dönemde erken semptomlar belirsiz ve nonspesifiktir. Bu dönemde hastalığın tanısı güçtür. Ancak bağ dokusu hastaları, konjenital kalp hastaları, genetik risk taşıyanlar vs. gibi riskli hasta grublarının taranması sonucunda erken klinik bulguları saptamak mümkündür. Eforla gelen nefes darlığı, halsizlik ve çabuk yorulma bu dönemde görülen erken bulgulardır. Eforla gelen göğüs ağrısı ve senkop da görülebilir. Sağ kalp yetersizliğinin eklendiği ileri dönemde dinlenmede hissedilen dispne, bacaklarda ödem ve karında asit bulguları eklenir.

Fizik muayenede pulmoner basınçların yükselmesi nedeniyle pulmoner (P2) ses sertleşir, pulmoner kapak erken sistolik üfürüm ve sağ ventrikül diyastolik fonksiyon bozukluğu varsa, S4 gallo duyulur. Sağ ventrikül hipertrofisi ve büyümesi sonucunda palpasyonda parasternal vuru alınabilir. Sağ kalp yetersizliği ileri düzeye ulaşınca, holo-sistolik triküspit yetersizliği üfürümü, boyun venlerinde genişleme, periferik ödem ve asit bulgularına rastlanır.

Elektrokardiyogram: Hastalığın erken döneminde belirgin elektrokardiyografik değişiklikler yoktur. Hastalığın ilerlemesi ile sağ ventrikül yüklenmesine ilişkin bulgular saptanır.

Akciğer grafisi: Akciğer grafisinde erken dönemde önemli bulgular yoktur. Pulmoner hipertansiyonun geç döneminde ana pulmoner arter inen dalında genişleme, akciğerin üst alanlarında damar gölgelerinde kaybolma, sağ atriyum ve sağ ventrikül büyümesi görülür. Kalp-göğüs oranı kalp lehine artmıştır.

Akciğer fonksiyon testleri: Akciğer fonksiyon testleri PH ayırıcı tanısında önemli bir testtir.

Altı dakika yürüme testi: Altı dakika yürüme testi (6DYT) hastanın fonksiyonel performansını objektif olarak belirlemeye yarar. Hem tanı, hem de takipte yararlanılan bir testtir. Yürüme mesafesi, hastalığın fonksiyonel evresi ve sağ kalımı ile doğru orantılıdır.

Kardiyopulmoner egzersiz doruk oksijen tüketimi (VO2max) ile kardiyak indeks (Kİ) ölçülür.

Ekokardiyografi: PH hastalığının kesin tanı yöntemi değildir. Fakat PH risk grubundaki hastaların taranması, klinik tanının desteklenmesi ve tanısı kesinleşmiş hastaların izleminde yararlanılması gereken, önemli, kolay ulaşılabilir, girişimsel olmayan bir tanı yöntemidir.

Kesin tanı sağ kalp kateterizasyonu ve vaoreaktivite testi ile konulur. Pulmoner arter basıncı, PKUB ve sağ kalp basınçları ölçülür. Ortalama pulmoner arter basıncı ≥ 25 mmHg olduğunda PAH tanısı kesinleşir. Eğer PKUB≤ 15 mmHg ise buna pre- kapiller; ≥15mmHg ise post-kapiller PAH denir.

PAH hastalarında tedavi kararını belirlemek amacı ile, vazo reaktivite testi de yapılmalıdır. Akut vazodilatasyon etkisi olan nitrik oksit (NO), adenozin ya da iv prostasiklin ile yapılan bu test sonucunda ortalama PAB’ın en az 10 mmHg azalarak, 40 mmHg’ye ya da altına düşmesi halinde, test pozitif kabul edilir. Bunu dışında kardiyak indeks, sağ atriyum basıncı ve pulmoner arter direnç ölçümleri de yapılır.

Ventilasyon- perfüzyon sintigrafisi: PAH hastalarında ventilasyon- perfüzyon sintigrafisi (V/Q) normal olabilir. V/Q sintigrafisi çoğunlukla KTEPH ayırıcı tanısı için kullanılır. KTEPH’de BT anjiografiye sıklıkla tercih edilir.

Etyolojik sınıflamada yer alan PH’a neden olabilen tüm diğer hastalıkların tanılarına özel tetkikler de yapılmalıdır. Bağ dokusu hastalıklarına özel serolojik testler, HIV serolojik testleri, uyku apne sendromu için polisomnografi, porto-pulmoner hipertansiyon için karaciğer fonksiyon testleri, kalıtsal PAH tanısı için genetik testler yapılmalıdır.

Pulmoner hipertansiyon tanı ve tedavisi neden olan hastalığın PAH sınıflamadaki yerine göre değişir. Birçok uzmanlık alanını ilgilendiren bir hastalık olması nedeniyle PAH hastaları multidisipliner yaklaşımla incelenmeli, tedavi ve izlemleri PAH merkezlerindeki deneyimli uzmanlarca yapılmalıdır.

Tedavi

PAH geleneksel tedavisi diüretikler, oksijen tedavisi, oral antikoagülanlar ve digoksin ile yapılır. Fakat bu tedavinin hastanın sağ kalımına olumlu bir etkisi gösterilememiştir.

PAH tedavisi ile hastalığın klinik kötüleşme hızı yavaşlatılabilmekte ve sağ kalım kısmen uzatılabilmektedir. Maalesef PAH halen tamamen tedavi edilir değil, kontrol edilebilir bir hastalıktır. PAH tedavisinin hedefleri, hastanın fonksiyonel evresini düzeltmek, klinik kötüleşmeyi durdurmak ya da iyileştirmek, yaşam kalitesini düzeltmek ve sağ kalım süresini uzatmaktır.

PAH fizyopatolojisine yönelik yeni ilaçlar geliştirilmiştir. Bunlar endotel reseptör antagonistleri (oral bosentan, ambrisentan, sitaksentan); prostanoidler (inhaler iloprost, subkutan/iv treprostinil ve iv epoprostenol) ve fosfodiesteraz inhibitörleridir (oral sildenafil, tadalafil, vardanafil). Bu ilaçlarla yapılmış randomize kontrollü çalışmalarla, ilaçların her fonksiyonel evredeki etki ve güvenliği konusunda kanıtlar ve kanıt düzeyleri tanımlanmıştır. Tedavi kılavuzlarında her fonksiyonel evredeki hastaya önerilen ilaçlar, kanıt düzeylerine göre, gösterilmiştir

Kalsiyum kanal blokerleri pulmoner hipertansiyon tedavisinde kullanılan en eski ilaçtır. Pulmoner arter düz kas hücresinde kalsiyum artışını engellemek amacıyla kullanılagelmektedir. PAH tanısı kesinleşmiş ve vazoreaktivite testi pozitif olan hastalara verilir ve tedavi yanıtı izlenir.

PAH tedavisi başlanan her hasta 3 ay ara ile tedavinin yanıtı açısından izlenmelidir. Tek ilaç tedavisi ile hedeflenen yanıt elde edilmezse iki ya da üç ilaç birlikte yapılabilen “kombinasyon” tedavisine geçilmelidir.

İlaç tedavisinin başarısız ya da yetersiz olduğu ve zaman zaman senkop geçiren ileri dönem PAH hastalarında mortaliteyi önlemek amacı ile balon atriyal septostomi (BAS) yada akciğer yada kalp akciğer transplantasyonu uygulanmalıdır.

PAH hastalarının gebe kalması önlenmeli, kalmışlarsa da gebelik sonlandırılmalıdır.

Kronı̇k Tromboembolı̇k Pulmoner Hı̇pertansı̇yon ve Tedavı̇si

Tekrarlayan ve organize olan PTE’nin pulmoner vasküler yatağı oblitere etmesi sonucunda kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH) oluşur. Pulmoner vasküler rezistansın artması, ilerleyici pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliği tablosunun ortaya çıkmasına neden olur. Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon insidansı çeşitli yayınlarda %0.1–3.8 arasında bildirilmiştir. Hastalığın patofizyolojisinde, proksimal pulmoner vasküler yataktaki akut trombüsün organizasyonu ve yavaş gelişen periferal vaskülopati önemli rol oynar. KTEPH hastalarının ancak % 35-45’inde VTE öyküsü mevcuttur.

Klinik ve laboratuvar bulgular

Olguların genellikle nonspesifik veya hafif bulgularla başvurması nedeniyle yakınmaların başlaması ile KTEPH tanısının konması arasındaki süre genellikle 2-3 yıldır. Semptomatik veya asemptomatik bir tromboembolik olaydan sonra, aylar veya yıllar süren hiçbir klinik semptomun olmadığı bu “balayı dönemi ” olguların çoğunda görülmektedir .

Olgular genellikle VTE öyküsü olmaksızın ilerleyici egzersiz dispnesi, hemoptizi ve/veya sağ kalp yetmezliği bulguları (örneğin; yorgunluk, çarpıntı, egzersiz ile ilişkili göğüs ağrısı ve senkop) ile başvururlar. Bazı olgularda ise bu bulgular VTE öyküsünü takiben gelişir.

Hastalık ilerledikçe hipoksemi, alveolo-arteriyel oksijen gradiyentinde artış ortaya çıkar. Klinik olarak kuşkulanılan, ancak henüz hipokseminin belirgin olmadığı dönemde “ altı dakika yürüme testi” ile saptanan oksijen desatürasyonu uyarıcı olmalıdır. Spirometrik inceleme genellikle nor- maldir. Hafif-orta derecede difüzyon kapasitesi (DLCO) düşüklüğü olabilir.

Klinik bulgular KTEPH’den kuşkulanmayı sağlarken, kesin tanı görüntüleme yöntemleri ile konulur.

Tanısal incelemeler

Akciğer grafisi normal olabileceği gibi, hiler dolgunluk veya oligemi bulguları kuşku uyandırmalıdır. Ekokardiyografide sağ ventrikül yüklenme ve disfonksiyonu ile birlikte pulmoner arter basıncında artış saptanır. Ventilasyon/Perfüzyon sintigrafisi’nde ventilasyon defekti saptanmayıp, en az bir veya daha fazla segmental ya da daha geniş perfüzyon defektinin varlığı tanıyı destekler. Yöntemin KTEPH tanısı için duyarlılığı %96, özgüllüğü %90 civarında bulunmuştur.

Bilgisayarlı tomografide KTEPH’a ait bulgular; mozaik perfüzyon, santral pulmoner arterlerde genişleme ile beraber segmental dalların boyutunda varyasyonlar, arteriyel lümen çapında azalma, sistemik arteriyel dolaşımdan çıkan mediastinal kollateral damarların gelişmiş olması, kontrast verilmesi ile özellikle büyük damarlarda konsantrik veya eksantrik yerleşimli organize trombüs görünümüdür. Ancak bilgisayarlı tomografide bu bulguların saptanmaması KTEPH tanısını dışlamaz. Detektör sayısı arttıkça duyarlılık belirgin olarak artar. Kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme, çok detektörlü BT anjiyo olanağının olmadığı durumda alternatif olarak kullanılabilir.

Pulmoner arter basıncında artış saptanan (EKO ile) ve kronik tromboembolik durumun söz konusu olduğu hastalarda, mutlaka vazoreaktivite testi ile birlikte sağ kalp kateterizasyonu yapılarak, pulmoner hipertansiyon tanısı doğrulanmalı ve ileri tedavi seçenekleri değerlendirilmelidir.

Pulmoner Anjiyografi KTEPH tanısında ve cerrahiye uygun olguların seçiminde sağ kalp kateterizasyonu ile beraber “altın standart” olarak kabul edilmektedir.

Tedavi

Pulmoner endarterektomi antikoagülasyonla beraber kardiyopulmoner fonksiyonları düzelterek prognozu iyileştiren en etkili yöntemdir. Santral trombüslü olgularda düşünülmelidir. Cerrahi kararında şu dört kriterin sağlanmış olması gereklidir:

1. New York Kalp Cemiyeti (NYHA) fonksiyonel sınıf- lamasına göre III veya IV. grupta olmak,

2. Preoperatif pulmoner vasküler rezistansın 300 dyn.s.cm-5 dan büyük olması,

3. Santral (ana, lober veya segmental ) pulmoner arterlerde cerrahi ile ulaşılabilecek trombüs varlığı,

4. Hastanın ciddi bir komorbiditesinin olmaması.

Endarterektomi konusunda deneyimli merkezlerde cerrahi mortalite %5-12 arasında bildirilmektedir. 5 yıllık sağ- kalım oranı cerrahi ile %75-80’dir. Akciğer transplantasyonu sınırlı sayıda KTEPH olgusunda denenmiştir. Mortalite oranı %20 civarındadır. Balon anjiyoplasti ile ilgili deneyim sınırlıdır.

Medikal tedavi ise ancak aşağıda tanımlanan olgularda yararlı olabilir:

1. Belirgin distal tromboembolik hastalık nedeni ile pulmoner endarterektominin uygun olmadığı olgular

2. Hemodinamisinin kötü olması nedeniyle cerrahi açıdan riskli olguların cerrahiye hazırlanması amacıyla

3. Pulmoner endarterektomi sonrası rezidü veya persistan pulmoner hipertansiyonu kalan olgular

4. Postoperatif mortalite riskini arttıran ciddi komorbidite nedeniyle cerrahinin kontrendike olduğu olgular.

Medikal tedavide kullanılan prostanoidler (epoproste- nol, iloprost, treprostinil), dual endotelin reseptör antagonisti olan bosentan ve PDE-5 inhibitörü olan sildenafil prognozu iyileştirmektedir.

KTEPH tedavi edilmezse; progresif pulmoner hipertansiyon, sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu ve ölümle sonuçlanmaktadır. Konvansiyonel destek tedavisi ile beş yıllık sağkalım PAB > 40mmHg olan olgularda %30 iken >50 mmHg olan olgularda %10’dur.

PDF olarak indirmek için lütfen tıklayınız

Doç. Dr. Mert Dumantepe
Medicalpark Gebze Hastanesi
Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği Pulmoner Hipertansiyon ve Pulmoner Tromboembeoli Tedavileri Çalışma Grubu Başkan Yardımcısı